<p style="text-align: center;"><u><strong>טופס רישום ומילוי פרטים למאגר המידע למחלות ניוון שרירים דושן ובקר – כרטיס נשאית</strong></u></p>

<p><strong><u></u></strong><u>​​​​​​​פרטים אישיים:</u><br></p>

<p><u>פרטים לגבי כתובת המגורים:</u></p>

<p><u>פרטים לגבי קופת החולים וביטוחי בריאות:</u></p>

<p><u>אבחון:</u></p>

<p>סוג המוטציה (נא לציין את מספר האקסונים בהם נמצאה המוטציה לפי סוג המוטציה הרלונטי):</p>

<p><u>מעקב רפואי ייעודי לנשאית:</u></p>

<p>אנו מודים לך על הזמן שהקדשת למילוי השאלון ונודה לך על שמירת הקשר עם צוות העמותה לצורך עדכון הפרטים במידת הצורך.</p><p><br></p><p>שיתוף הנתונים יסייע לנו לעדכן אותך כאשר ישנו מידע חדש שרלונטי עבורך וכן להרחבת הידע על המחלה והמאפיינים שלה.</p><p><br></p><p>להשלמת הפרטים במאגר, נודה על:</p><ul><li>שליחת האבחון הגנטי</li><li><a data-cke-saved-href="https://forms.iforms.co.il/Show_form/cfm9gc87o2x4uc" target="_blank" href="https://forms.iforms.co.il/Show_form/cfm9gc87o2x4uc">מילוי טופס ויתור סודיות</a></li><li><a data-cke-saved-href="https://forms.iforms.co.il/Show_form/j3rz1p78r3bckc" target="_blank" href="https://forms.iforms.co.il/Show_form/j3rz1p78r3bckc">הסכמה לתנאי מאגר</a></li></ul><p><br></p><p>תודה רבה על שיתוף הפעולה,</p><p><br></p><p>בברכה,</p><p><br></p><p>צוות עמותת צעדים קטנים</p><p><br></p>