טופס רישום ומילוי פרטים למאגר המידע למחלות ניוון שרירים דושן ובקר – כרטיס נשאית
פרטים לגבי כתובת המגורים:
פרטים לגבי קופת החולים וביטוחי בריאות:
סוג המוטציה (נא לציין את מספר האקסונים בהם נמצאה המוטציה לפי סוג המוטציה הרלונטי):
מעקב רפואי ייעודי לנשאית:
אנו מודים לך על הזמן שהקדשת למילוי השאלון ונודה לך על שמירת הקשר עם צוות העמותה לצורך עדכון הפרטים במידת הצורך.
שיתוף הנתונים יסייע לנו לעדכן אותך כאשר ישנו מידע חדש שרלונטי עבורך וכן להרחבת הידע על המחלה והמאפיינים שלה.
להשלמת הפרטים במאגר, נודה על:
תודה רבה על שיתוף הפעולה,
בברכה,
צוות עמותת צעדים קטנים
