לאזור התוכן הראשי
לאזור התוכן הראשי
פרופיל חברה
צרו קשר
פתיחת סרגל נגישות
כלי נגישות
הגדלת גופן
הקטנת גופן
ניווט באמצעות המקלדת
גווני אפור
גווני שחור
רקע בהיר
פונט קריא
הדגשת קישורים
ביטול נגישות
×
פרטי יצירת קשר
עמותת צעדים קטנים
כתובת מייל
:
[email protected]
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
סגור חלון
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
שלח טופס
סיום
×
הדפסת טופס
לחצו להדפסה
שלח טופס
שלח טופס
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
שם משפחה
שם פרטי
מספר תעודת זהות
תאריך לידה שלך
כתובת מייל
מס' טלפון נייד
נא בחרו
נשואה
רווקה
גרושה
אלמנה
מצב משפחתי
מספר ילדים
רחוב
מס' בית
ישוב
מיקוד
נא בחרו
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
קופת חולים בה את חברה
נא בחרו
כן
לא
האם יש לך כיסוי שב"ן (שירות בריאות נוסף) כגון כללית מושלם/פלטינום, מכבי זהב/כסף, מאוחדת עדיף/שיא, לאומית זהב/כסף?
נא בחרו
כן
לא
האם יש לך ביטוח פרטי?
במידה וכן, מה שם חברת הביטוח
נא בחרו
בדיקה גנטית לפני ההריון
בדיקת מי שפיר של העובר
יש חולה דושן-בקר במשפחה
יש נשאית למחלה במשפחה
יש לי סימפטומים של המחלה
אחר
מה הוביל לאבחנה שלך?
במידה וסימנת אחר, נא לפרט
נא בחרו
כלל לא
עייפות במאמץ
כאבי שרירים
התכווצויות שרירים
קושי פיזי במאמץ
בעיה לבבית
אחר
האם קיימים אצלך סימפטומים של המחלה?
במידה וסימנת אחר, נא לפרט
נא בחרו
כן
לא
האם יש לך קרובי משפחה נוספים (חולה/נשאית)?
במידה וכן, נא לפרט את הקרבה
נא בחרו
כן
לא
בתהליך בדיקה
האם עשית בדיקה גנטית לאבחון הנשאות?
תאריך בדיקה גנטית
חוסר באקסונים
הכפלה של אקסונים
מוטציה נקודתית
לא ידוע / אחר
נא בחרו
מרפאה בקהילה
בית חולים
אחר
מסגרת מעקב רפואי
מרפאת מעקב ייעודית
שם הרופא המומחה
נא בחרו
כן
לא
האם אובחנה אצלך בעיה קרדיאלית?
במידה וכן, אנא פרטי
נא בחרו
כן
לא
האם אובחן אצלך קושי מוטורי?
במידה וכן, אנא פרטי
נא בחרו
לא
כן
האם קיימות אבחנות רפואיות נוספות?
במידה וכן, אנא פרטי
נא בחרו
לא
כן
האם את נוטלת תרופות באופן קבוע?
במידה וכן, אנא פרטי
האם יש מידע נוסף בנושא הנשאות שלדעתך חשוב שנדע?
קובץ קיים
מחיקה
תאריך מילוי הטופס
מחיקה
שלח טופס
שלח טופס