בקשה לביטול פוליסה (בהתאם לחוזר ביטול) יש למלא טופס זה באופן מדויק ושלם. הטופס מיועד לכל המגדרים.

*תאריך כניסת הביטול לתוקף - בהתאם למבוקש בטופס, אך לא לפני מועד קבלת הטופס בחברה. התשפ״א.2021-

**בביטול ביטוח חובה - כניסת הביטוח לתוקף בהתאם להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאי חוזה לביטוח חובה של רכב מנועי) (תיקון)

***בביטול ביטוח חובה יש למלא את הנספח המצורף לטופס זה.

בפוליסות הכוללות סעיף שעבוד, או בפוליסות אשר במסגרתן נחתם אישור ביטוח, תישלח הודעה על בקשתך לביטול לבעל השעבוד ו/או לגורם שקיבל את אישור הביטוח. הביטול יכנס לתוקף לאחר המועד המצוין בפוליסה/ באישור הביטוח, לגבי תקופת ההודעה המוקדמת הנדרשת לשם ביצוע הביטול.

לידיעתך, בקשה לביטול הפוליסה כולה תביא לביטול כל הכיסויים הביטוחיים הקיימים עבורך בפוליסה אותה הנך מבקש לבטל. בכיסוי שבוטל לא יכוסה מקרה ביטוח שאירע לאחר ביטול הכיסוי, ולא תהיה לך זכאות לקבלת שיפוי או פיצוי כלשהו מכוח אותו כיסוי. בנוסף, במקרים בהם הפוליסה כוללת פרקי כיסוי הנערכים על בסיס תביעה, לא יכוסו מקרי ביטוח, שהתביעה לגביהם הוגשה לחברת הביטוח לאחר ביטול הפוליסה (בכפוף לתנאי הפוליסה).

תשומת לבך, כי יש בביטול הפוליסה כדי לחשוף אותך לנזק עצמי (במקרים של נזק רכוש שבוטח) ו/או לחבות כלפי צד שלישי במקרים בהם נרכש כיסוי כאמור. כמו כן, אם בעתיד תבקש להצטרף מחדש לביטוח, הדבר עשוי להיות כרוך בתהליך מחודש של חיתום רפואי או אחר, בהסכמתה המחודשת של חברת הביטוח לקבלתך לביטוח, ובתנאים ובתעריפים שיהיו נהוגים בחברה ביום בקשתך. כמו כן, אם תאושר בקשתך להצטרף מחדש לביטוח, הפוליסה שתופק לך תהיה פוליסה חדשה לכל דבר ועניין.

פרטי הפוליסה לביטול

אני מבקש לבטל את הפוליסה / הנספחים הבאים:

נספח ביטול פוליסת חובה הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד.

עליך למלא את הפרטים הבאים בעת ביטול פוליסת חובה: האם הרכב בבעלותך / בחזקתך? נא לבחור את ההצהרה המתאימה:

פרטי בעל הרכב או המחזיק החדש נא למלא פרטים ליצירת קשר עם בעל או מחזיק הרכב, כדי שנוכל לעדכן לגבי בקשת הביטול (נבקשך למלא אחד לפחות מפרטי הקשר):