הנדון : טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות), התש"ף - 2020

א. אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 ‏ מעלות צלזיוס. וכן שלא היה לי חום העולה על  38 ‏מעלות צלזיוס בשבוע האחרון.

ב. אני מצהיר/ה כי איני משתעלת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*. 

ג. אני מצהיר/‏ה כי למיטב ידיעתי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים. 

‏*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.