מילוי טופס מקוון: - טופס בקשה לביטוח ביטוח חובה בחברת שומרה לרכב שלא נמכר והבעלות עליו לא הועברה לאחר

אני הח"מ (שם מלא) (שדה חובה)

מספר זהות (שדה חובה)

כתובת מלאה (שדה חובה)

בעל תעודת ביטוח חובה, מספר פוליסה: (שדה חובה)

עבור כלי רכב מסוג (שדה חובה)

(להלן: "תעודת ביטוח") שהונפקה ע"י שומרה חברה לביטוח בע"מ (להלן:"שומרה") עבור כלי רכב מספר רישוי: (שדה חובה)

לתקופה מיום:

עד יום:

<font color="#000000">מבקש לבטל את פוליסת ביטוח החובה ומצהיר/ה בזאת כדלקמן:<br>(יש לבחור באחת מהאפשרויות מטה)</font><br>

הרכב בבעלותי או בחזקתי, אבקש לבטל את הפוליסה בתאריך (אין ביטול למפרע). <br> (אין צורך לצרף מסמכים)

תאריך ביטול (אין לבחור תאריך רטרואקטיבי) (שדה חובה)

גניבת רכב - יש לצרף אישור משטרה כולל תאריך אירוע.

העברת רכב לגריטה/פירוק - יש לצרף אישור משרד הרישוי על גריטת/פירוק הרכב, כולל תאריך גריטה/פירוק.

נזק טוטאלי/אבדן להלכה לרכב – יש לצרף דו"ח שמאי כולל תאריך אירוע.

צירוף מסמך בהתאם לאפשרות שנבחרה

אני מצהיר כי זהו שמי זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת. <br><br> תאריך: (שדה חובה)