iForms
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן

כדי להתחיל את תהליך האבחון, עליך להכין את המסמכים הבאים כשהם סרוקים בקובץ אחד מאוחד":

1. יש להוריד את הקובץ הבא, למלא אותו בכתב יד ולסרוק:

    שאלון אישי בלשון זכר    או שאלון אישי בלשון נקבה

2. מסמכים נוספים שיש לצרף:

א. תעודות בית ספר - יסודי, חטיבה ותיכון (כל התעודות שברשותך)

ב. תעודת בגרות או גיליון עדכני של ציוני הבגרות

ג. דוחות אבחון קודמים.

ד. תעודת ציון של הבחינה הפסיכומטרית

ה. אישורים על זכאות להתאמות בבחינות הבגרות או בבחינה הפסיכומטרית

ו. גיליון ציונים עדכני ממוסד הלימודים האחרון

ז. כל מסמך אחר שעשוי לשפוך אור על קשייך בעבר ובהווה, כגון: הפניות לאבחון, הפניות לטיפול ולסיוע, הערכות מורים או מטפלים, סיכומי טיפולים, תיעוד רפואי של תרופות.

חשוב לצרף כל מסמך הנוגע לקשיים שבגללם פנית לאבחון, וכן כל מסמך שעשוי לסייע למאבחן ללמוד על מהלך התפתחותך, על תפקודך הלימודי ועל מצבך הרפואי והרגשי, הן בעבר והן בהווה. את כלל החומר שצוין מעלה תתבקשו למסור פיזית במעטפה סגורה בפגישת האבחון הראשונה.

את כלל החומר יש לסרוק על פי הסדר שנכתב מעלה  לקובץ יחיד ומוקטן. יש לצרף את המסמכים בקובץ מאוחד . 

 

 ניתן להיעזר באתר הבא לצורך איחוד הקבצים 


על מנת לאחד את הקבצים יש להיכנס באתר הנ"ל ללשונית MERGE PDF.


אם הקובץ גדול מידי ניתן לכווץ את הקובץ המאוחד, יש להיכנס ללשונית COMPRESS PDF.

לתשומת לבך, המסמכים לא יוחזרו. מומלץ לשלוח העתק ברור ולשמור ברשותך את המקור. 

3. יש להיכנס לקישור  ולשלם 95 ש"ח בגין פתיחת תהליך אבחון. 

טיפול בבקשתך מותנה בצירוף המסמכים מעלה ובתשלום.

 

במידה ואין ברשותך טפסים נוספים כפי שציינו למעלה , אנא ציין זו ופרט.

אוניברסיטת בן-גוריון בנגב- מכון אבחון תפקודי למידה

פניה להכרה בלקות למידה/הפרעת קשב וריכוז

תאריך הגשת הבקשה

שם משפחה

שם פרטי

מספר תעודת זהות

שנת לידה

שנת עליה

ארץ מוצא

טלפון נייד

כתובת

דוא"ל

פקולטה

מחלקה

תואר

תואר ראשון

תואר שני

תואר שלישי

שנת לימוד

שנה א

שנה ב

שנה ג

שנה ד

ממוצע ציון תעודת בגרות(כולל בונוסים)

מהם הקשיים בהם אתה נתקל בלימודיך? 

סמן את תחומי הקושי העיקריים שלך

איטיות

שגיאות כתיב

כתב יד לא קריא

כתיבה והאזנה בו-זמנית בעת הרצאה  

הבנת הנקרא

הספק במבחנים

חרדת בחינות

זיכרון

ארגון חומר

ריכוז

קשב

שגיאות סתמיות

כתיבה מתומצתת

הבנת החומר

חישובים פשוטים

שרטוט

אנגלית

אחר

מתי החלה המודעות לבעייתך ?

אם כן, במה הם התבטאו?

באיזה גיל התחלת ללמוד אנגלית?

אם כן, ממתי?

כמה פעמים עברת מבחן פסיכומטרי?

פרט ציונייך

במה עוסקים הורייך ומה השכלתם?

אם כן, ממתי?

פרט

איזה טיפול הנך מקבל לבעייתך?

פרט את בקשותייך מהוועדה האוניברסיטאית לליקויי למידה

ויתור סודיות

אני הח"מ


מצהיר/ה בזאת על הסכמתי כדלהלן:

1. אני מסכים/ה לכך שתוצאות האבחון (דו"ח אבחוני) שאעבור/עברתי במכון האבחון יימסר לאוניברסיטת בן גוריון בנגב (להלן: "האוניברסיטה") או למי מטעמה.

2. הסכמתי זו באה לאפשר לאוניברסיטה או לגורם מטעמה לשקול את  בקשתי להתאמות בלימודים ובדרכי היבחנות.

3. אני מסכים/ה למסור כל מידע שיידרש ממני לצורך קבלת החלטה בבקשתי זו.

4. אני מאשר/ת לאוניברסיטה להעביר את המידע הנמסר על ידי לכל צד שלישי הנחוץ לצורך קבלת החלטה בבקשתי.

ולראיה באתי על החתום

חתימת הסטודנט

יש לסמן לגבי כל היגד מטה את המתאים מבחינתך-

1. קשה לי להתמיד בעבודה לימודית במשך זמן ממושך. 

2. קשה לי להקשיב למרצה במשך זמן ממושך.

3. קשה לי לבצע עבודה לפי ההוראות שניתנו.

4. קשה לי לארגן את העבודות שלי.

5. קשה לי להתארגן עם כמות המשימות והחובות שלי.

6. כשנדרש מאמץ בלימודים אני עובר למשהו אחר.

7. דברים נחוצים ללמודים נוטים להיעלם לי.

8. כל רעש הכי קטן מפריע לי להתרכז בלימודים.

9. קשה לי לשבת במקום אחד לאורך זמן.

10. אני חש תמיד אי-שקט פנימי.

11. אני חסר מנוחה.

12. אני מרגיש צורך לפעילות גופנית אינטנסיבית.

13. בהרצאות- אני מתפרץ עם תשובתי לפני סוף השאלה.

14. קשה לי לחכות בסבלנות לתורי.

15. בשיחה אני מתפרץ לדברי השני.

16. בשיעור אני מרבה להביט על האחרים במקום להתרכז.

17.  במבחן- אני שם לב לכל מה שקורה סביבי.

18. בשיחה או בפעילות אני עובר בתדירות מנושא לנושא.

19. כאשר אני נכנס לתוך נושא או פעילות קשה להפסיק אותי.

20. קשה לי להקשיב למרצה ולרשום את ההרצאה בעת ובעונה אחת.

צירוף מסמכים- שאלון אישי (בלשון זכר/בלשון נקבה) + תעודות כמפורט מעלה + אבחונים קודמים + מסמכים אחרים

במידה ואין ברשותך טפסים נוספים כפי שציינו למעלה , אנא ציין זו ופרט
דלג לתוכן