מילוי טופס מקוון: - טופס בקשה לביטול ביטוח חובה בחברת מנורה מבטחים לרכב שנמכר והבעלות עליו הועברה לאחר

מנורה מבטחים

תאריך (שדה חובה)

לכבוד
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ

ז'בוטינסקי 23 רמת גן
א.ג.נ,
הנדון: בקשה לביטול פוליסת ביטוח חובה לרכב

מספר פוליסה (מופיע בתעודה) (שדה חובה)

מספר תעודה (מופיע בתעודה) (שדה חובה)

מספר רישוי: (שדה חובה)

(להלן: "הרכב"). הרכב שבנדון אינו עוד בבעלותי ו/או בחזקתי והנני מבקש: ביטול ביטוח - הנני מבקש לבטל את ביטוח החובה לרכב החל מתאריך: (שדה חובה)

ולזכות אותי בגין התקופה שנותרה. עדכנתי את מחזיק הרכב כי ניתנה הוראה לחברתכם לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין רכב זה וכי עליו לדאוג לכיסוי ביטוחי בהתאם.

מצ"ב נספחים לבקשה (יש לבחור את האפשרות הרלבנטית ולצרף את המסמכים בהתאם):: תיעוד (דואר/שיחה מוקלטת/אמצעי דיגיטלי) בדבר מסירת הודעה למחזיק ברכב על ביטול הכיסוי הביטוחי - ידוע לי כי הביטול יכנס לתוקף 3 ימים מיום מסירת ההודעה.

ולזכות אותי בגין התקופה שנותרה. עדכנתי את מחזיק הרכב כי ניתנה הוראה לחברתכם לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין רכב זה וכי עליו לדאוג לכיסוי ביטוחי בהתאם.

מצ"ב נספחים לבקשה (יש לבחור את האפשרות הרלבנטית ולצרף את המסמכים בהתאם):: תיעוד (דואר/שיחה מוקלטת/אמצעי דיגיטלי) בדבר מסירת הודעה למחזיק ברכב על ביטול הכיסוי הביטוחי וכן תגובת המחזיק ברכב המאשר כי יש לו פוליסה אחרת לרכב שבנדון - ידוע לי כי הביטול יכנס לתוקף 3 ימים מיום מסירת ההודעה. (שדה חובה)

ולזכות אותי בגין התקופה שנותרה. עדכנתי את מחזיק הרכב כי ניתנה הוראה לחברתכם לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין רכב זה וכי עליו לדאוג לכיסוי ביטוחי בהתאם.

מצ"ב נספחים לבקשה (יש לבחור את האפשרות הרלבנטית ולצרף את המסמכים בהתאם):: אישור בדבר קיומה של פוליסת ביטוח חובה לרכב שבנדון - ידוע לי כי הביטול יכנס לתוקף במועד מתן הודעת הביטול ו/או הנפקת הפוליסה האחרת המאוחר מבניהם.

צירוף מסמך בהתאם לאפשרות שנבחרה.

פרטי מחזיק הרכב (הקונה) שם: (שדה חובה)

טלפון נייד: (שדה חובה)

אני מצהיר כי זהו שמי, להלן חתימתי ותוכן האמור לעיל אמת. פרטי המבוטח מבקש הבקשה: טלפון נייד: (שדה חובה)

דוא"ל: (שדה חובה)

שם המבוטח: (שדה חובה)

מספר זהות: (שדה חובה)