מילוי טופס מקוון: - טופס בקשה לביטול ביטוח חובה בחברת כלל לרכב שלא נמכר והבעלות עליו לא הועברה לאחר

כלל ביטוח

לכבוד מחלקת ביטוח חובה

נספח א'1

בקשה לביטול פוליסת ביטוח חובה

מספר זהות: (שדה חובה)

שם מלא: (שדה חובה)

מספר טלפון: (שדה חובה)

כתובת מלאה: (שדה חובה)

כתובת דוא"ל: (שדה חובה)

אני מבקש לבטל את פוליסת ביטוח החובה שפרטיה מצוינים לעיל:

מספר הפוליסה (מופיע על תעודת הביטוח): (שדה חובה)

מספר רישוי (חובה למלא): (שדה חובה)

תאריך כניסת הביטול לתוקף: (שדה חובה)

יש לסמן את הסיבה לביטול:

במידה והרכב עדיין בבעלותך/בחזקתך, יש למלא את ההצהרה הבאה: אני מצהיר/ה כי במועד חתימתי על הודעה זו, הרכב שבנדון עדיין בבעלותי/בחזקתי, ואני מבקש/ת לבטל את הפוליסה החל מתאריך הביטול הנקוב לעיל. (שדה חובה)

סיבת ביטול:: גניבת רכב - יש לשלוח אישור משטרה, הפוליסה תבוטל בתום יום הגניבה. (שדה חובה)

סיבת ביטול:: פטירת נהג נקוב יחיד - נדרש להעביר תעודת פטירה וצב ירושה. הפוליסה תבוטל ביום הפטירה. (שדה חובה)

סיבת ביטול:: סיבה אחרת (שדה חובה)

סיבת ביטול:: אבדן גמור - יש לשלוח דוח שמאי, הפוליסה תבוטל בתום יום אירוע האבדן הגמור. (שדה חובה)

סיבת ביטול:: פירוק - נדרש להעביר אישור משרד התחבורה. הפוליסה תבוטל בתום יום הפירוק, הנקוב באישור משרד התחבורה. (שדה חובה)

סיבה אחרת - (נא לפרט):

ניתן לצרף כאן קובץ אחד אם נדרש

1. ידוע לי כי החל ממועד הביטול ואילך, לא קיים ברשותי ביטוח חובה לרכב הנ"ל, בכלל חברה לביטוח בע"מ (להלן:"המבטח"). <br><br> 2. ידוע לי כי ביטול הפוליסה נעשה על סמך הצהרותיי בהודעה זו, וכן על בסיס המידע והמסמכים שהעברתי לידי המבטח, הנני מצהיר/ה כי לא מסרתי ולא אמסור לכל גורם שהוא, מידע הסותר את האמור בהודעתי לעיל ובהצהרותי. <br><br> שם מלא: (שדה חובה)

מספר ת.ז: (שדה חובה)

תאריך חתימה: (שדה חובה)