iForms
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן

סטודנטים המבקשים התאמות בלימודים ובבחינות יפנו לוועדה הרפואית האוניברסיטאית.

יש לפנות אל הוועדה לפני תחילת הלימודים או בראשית הסמסטר.
 

יש לצרף מסמכים רפואיים עדכניים (עד שלושה חודשים) מרופא מומחה בלבד.
 

שימו לב- הוועדה הרפואית מתכנסת 4 פעמים במהלך הסמסטר, בסוף כל חודש.
ועדה על רקע נפשי מתקיימת אחת לחודש וחצי.


לאחר הועדה, ישלח אילך מייל לדוא"ל האוניברסיטאי עם תשובה תוך 7 ימי עבודה מהוועדה.

 

אנו עושים את מרב המאמצים להשלים את הטיפול בבקשתכם בהקדם האפשרי, לא ניתן לזרז את התהליך, נא להתאזר בסבלנות לתשובת הוועדה. ​​​

 

 

 

הנחיות למילויי טופס בלמודים פניה להכרה במגבלה רפואית:

 

כדי להתחיל את תהליך ההכרה יש לבצע את השלבים הבאים:

 

1. הגשת חוות דעת רפואית מרופא מומחה בתוקף עד שלושה חודשים.

    הגשת חוות הדעת אך ורק מרופא מומחה בתחום הרלוונטי. 


ניתן להגיש את חוות הדעת באחת משתי הדרכים הבאות:
א. הגשת טופס מובנה הנקרא חוות דעת של רופא מומחה 
ב. הגשת מסמך רפואי מפורט מרופא מומחה אשר עונה על הסעיפים שבטופס המובנה המופיע בסעיף א'. 

 

2. ​שלב נוסף בתהליך הינו מילוי שאלון בקשה להכרה במגבלה רפואית.

לשאלון זה יש לצרף את חוות הדעת של הרופא המומחה. 

שימו לב- יתקבלו אך ורק מסמכים בפורמט PDF מרופא מומחה בתחום ועם סריקה ברורה וקריאה. 

לפרטים ושאלות ניתן לפנות לדוא"ל הועדה הרפואית: 

medboard@​bgu.ac.il

 

 

הערות:

 

1. סטודנט/'ת המוכר/ת עם מגבלה ע"י המוסד לביטוח לאומי או משרד הביטחון – יש לצרף אישורים על כך וכן להמציא אישורים רפואיים מרופא מומחה.

 

 

2. לתשומת ליבכם, טפסים שלא ימולאו במלואם או יוגשו ללא חתימה על ההצהרה בדבר אמיתות הפרטים לא יובאו לדיון.

    כמו כן,  לא נוכל לטפל בבקשות אשר תוגשנה באיחור, או ללא כל האישורים המפורטים לעיל.

   

3. שימו לב- ניתן לקבל לסיוע במילוי הטופס במרכז התמיכה.

הוועדה האוניברסיטאית הרפואית להכרה במגבלות רפואיות בלימודים

טופס פניה להכרה במגבלה רפואית בלמודים

תאריך הגשת הבקשה

שם משפחה

שם פרטי

מספר תעודת זהות

שנת לידה

שנת עליה

כתובת דוא"ל

מספר טלפון קווי

מספר טלפון נייד

כתובת מגורים

פקולטה/מחלקה

אני לומד לתואר

אני בשנת לימוד

אני מבקש/ת התאמת נגישות בשל מוגבלות מסוג (יש לפרט את המגבלה):

המגבלה גורמת לפגיעה תפקודית בלימודים בתחומים הבאים:

אם כן, פרט/י

1. אחוזי נכות

2. סעיפי הליקוי

3. נכות זמנית/לצמיתות

4. מועד קביעת הנכות

אם כן- ממי את/ה מקבל/ת את סל השיקום

איזה טיפול הנך מקבל/ת לבעייתך?

מה היה תפקידך?

סוג ההתאמה המבוקשת

מצ"ב מסמכים המעידים על המוגבלות ועל הצורך בהתאמות כולל-

1. טופס חוות  דעת רפואית של רופא מומחה (ולא רופא משפחה)

    המתייחסת להשפעת המגבלה על  תפקודי הלימודי/האקדמי.

יש לצרף קבצי pdf בלבד. סוג אחר של קובץ לא יטופל

2. מסמכים רפואים נוספים.

יש לצרף קבצי pdf בלבד. סוג אחר של קובץ לא יטופל

הערות נוספות-

תאריך

חתימת התלמיד המבקש

הצהרת ויתור על סודיות רפואית

אני הח"מ

שם פרטי


שם משפחה

מספר תעודת זהות

מצהיר/ה בזאת על הסכמתי כדלהלן:

1. אני מסכים/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי וליקויי הגופניים בעבר ובהווה, הקיים לגבי בקופות החולים ו/או המוסד לביטוח לאומי ו/או במוסד רפואי או אחר, יימסר לאוניברסיטת בן גוריון בנגב (להלן: "האוניברסיטה") או למי מטעמה.

2. אני מסכים/ה ומבקש/ת שכל אדם או מוסד אשר בידו מצוי מידע כלשהו אודות מצב בריאותי, ימסור אותו לאוניברסיטה או לגורם מטעמה על פי דרישה.

3. הסכמתי זו באה לאפשר לאוניברסיטה או לגורם מטעמה לשקול את  בקשתי ל

4. אני מסכים/ה למסור כל מידע שיידרש ממני לצורך קבלת החלטה בבקשתי זו.

5. אני מאשר/ת לאוניברסיטה להעביר את המידע הנמסר על ידי לכל צד שלישי הנחוץ לצורך קבלת החלטה בבקשתי.

ולראיה באתי על החתום

חתימת המטופל/ת או האפוטרופוס  החוקי

דלג לתוכן // ידידים