iForms
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן

הנחיות למילויי טופס בלמודים פניה להכרה במגבלה רפואית:

 

1. אנא מלאו את הטופס המיועד כולל טפסים רפואיים וטופס ויתור סודיות.


2. חשוב- יש לבקש מרופא מומחה למלא את הטופס המצ"ב ולצרפו יחד עם המסמכים הרפואים לטופס הבקשהטופס חוו"ד של רופא     מומחה.

 

3. יש לפנות אל הוועדה לפני תחילת שנת הלימודים או בתחילת הסמסטר. אישורים שיוגשו באיחור, ימומשו ההתאמות בסמסטר שלאחר

    מכן.

 

4. התהליך נמשך כ-6 שבועות.

 

5. את הטפסים יש להגיש  עד 10 ימים לפני כינוס הועדה.

 

6. סטודנט/ית המבקש/ת התאמה בשל מגבלה רפואית יש לצרף לבקשתה מסמך רפואי מאת רופא מומחה לתחום המאובחן (לא רופא כללי או רופא משפחה). על האבחון להיות עדכני ולכלול פירוט הבדיקות שנערכו ותוצאותיהן. אם מדובר בבעיה כרונית, יש צורך בחוות דעת רפואית המאזכרת את העובדה שמדובר במגבלה כרונית ואת השפעותיה הקבועות. בחוות הדעת הרפואית יש לציין במפורש מהן השלכות הבעיה הרפואית על התפקוד בבחינה ובלמידה.

 

7. סטודנט/'ת המוכר/ת עם מגבלה ע"י המוסד לביטוח לאומי או משרד הביטחון – יש לצרף אישורים על כך וכן להמציא אישורים רפואיים מרופא מומחה.

 

8. הבקשות תועברנה לעיונה של וועדה בראשותו של רופא תעסוקתי מטעם הדיקנאט.

 

9. לתשומת ליבכם, טפסים שלא ימולאו במלואם או יוגשו ללא חתימה על ההצהרה בדבר אמיתות הפרטים לא יובאו לדיון.

    כמו כן,  לא נוכל לטפל בבקשות אשר תוגשנה באיחור, או ללא כל האישורים המפורטים לעיל.

   

10. שימו לב- ניתן לקבל לסיוע במילוי הטופס במרכז התמיכה.

הוועדה האוניברסיטאית הרפואית להכרה במגבלות רפואיות בלימודים

טופס פניה להכרה במגבלה רפואית בלמודים

תאריך הגשת הבקשה

שם משפחה

שם פרטי

מספר תעודת זהות

שנת לידה

שנת עליה

כתובת דוא"ל

מספר טלפון קווי

מספר טלפון נייד

כתובת מגורים

פקולטה/מחלקה

אני לומד לתואר

אני בשנת לימוד

אני מבקש/ת התאמת נגישות בשל מוגבלות מסוג (יש לפרט את המגבלה):

המגבלה גורמת לפגיעה תפקודית בלימודים בתחומים הבאים:

אם כן, פרט/י

1. אחוזי נכות

2. סעיפי הליקוי

3. נכות זמנית/לצמיתות

4. מועד קביעת הנכות

אם כן- ממי את/ה מקבל/ת את סל השיקום

איזה טיפול הנך מקבל/ת לבעייתך?

מה היה תפקידך?

סוג ההתאמה המבוקשת

מצ"ב מסמכים המעידים על המוגבלות ועל הצורך בהתאמות כולל-

1. טופס חוות  דעת רפואית של רופא מומחה (ולא רופא משפחה)

    המתייחסת להשפעת המגבלה על  תפקודי הלימודי/האקדמי.

יש לצרף קבצי pdf בלבד. סוג אחר של קובץ לא יטופל

2. מסמכים רפואים נוספים.

יש לצרף קבצי pdf בלבד. סוג אחר של קובץ לא יטופל

הערות נוספות-

תאריך

חתימת התלמיד המבקש

הצהרת ויתור על סודיות רפואית

אני הח"מ

שם פרטי


שם משפחה

מספר תעודת זהות

מצהיר/ה בזאת על הסכמתי כדלהלן:

1. אני מסכים/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי וליקויי הגופניים בעבר ובהווה, הקיים לגבי בקופות החולים ו/או המוסד לביטוח לאומי ו/או במוסד רפואי או אחר, יימסר לאוניברסיטת בן גוריון בנגב (להלן: "האוניברסיטה") או למי מטעמה.

2. אני מסכים/ה ומבקש/ת שכל אדם או מוסד אשר בידו מצוי מידע כלשהו אודות מצב בריאותי, ימסור אותו לאוניברסיטה או לגורם מטעמה על פי דרישה.

3. הסכמתי זו באה לאפשר לאוניברסיטה או לגורם מטעמה לשקול את  בקשתי ל

4. אני מסכים/ה למסור כל מידע שיידרש ממני לצורך קבלת החלטה בבקשתי זו.

5. אני מאשר/ת לאוניברסיטה להעביר את המידע הנמסר על ידי לכל צד שלישי הנחוץ לצורך קבלת החלטה בבקשתי.

ולראיה באתי על החתום

חתימת המטופל/ת או האפוטרופוס  החוקי

דלג לתוכן