×
פרטי יצירת קשר
קרן השתלמות רום - לעובדי הרשויות המקומיות בע"מ
כתובת מייל
:
[email protected]
×
שימו לב!
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
בחירת קובץ מהמחשב לצורך העלאה
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
שלח טופס
סיום
×
הדפסת טופס
לחצו להדפסה
שלח טופס
שלח טופס
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
קובץ קיים
מחיקה
קובץ קיים
מחיקה
כל החשבונות או חשבונות ספציפיים: אפשרות 1 (שדה חובה)
כל החשבונות או חשבונות ספציפיים: אפשרות 2 (שדה חובה)
מספר חשבון 2
מספר חשבון 3
שם פרטי (שדה חובה)
שם משפחה (שדה חובה)
שם משפחה קודם
מספר תעודת זהות (שדה חובה)
תאריך לידה (שדה חובה)
(שדה חובה)
נקבה
זכר
נא בחרו מצב משפחתי
אפשרות 1
אפשרות 2
מצב משפחתי
שם פרטי מוטב 1 (שדה חובה)
שם משפחה מוטב 1 (שדה חובה)
לידה מוטב 1 (שדה חובה)
ת"ז מוטב 1 (שדה חובה)
כתובת מוטב 1 (שדה חובה)
קרבת משפחה מוטב 1
אחוז למוטב 1 (שדה חובה)
שם פרטי מוטב 2
שם משפחה מוטב 2
לידה מוטב 2
ת"ז מוטב 2
כתובת מוטב 2
קרבת משפחה מוטב 2
אחוז למוטב 2
שם פרטי מוטב 3
שם משפחה מוטב 3
לידה מוטב 3
ת"ז מוטב 3
כתובת מוטב 3
קרבת משפחה מוטב 3
אחוז למוטב 3
שם פרטי מוטב 4
שם משפחה מוטב 4
לידה מוטב 4
ת"ז מוטב 4
כתובת מוטב 4
קרבת משפחה מוטב 4
אחוז למוטב 4
שם פרטי מוטב 5
שם משפחה מוטב 5
לידה מוטב 5
ת"ז מוטב 5
כתובת מוטב 5
קרבת משפחה מוטב 5
אחוז למוטב 5
: אפשרות 4
: אפשרות 3
: אפשרות 2
: אפשרות 1
הסכמה מכתבים במייל
אימייל דברי דואר
הסכמה לפניות שיווקיות
מחיקה
תאריך חתימה
שם בעל רישיון
שם משפחה בעל רישיון
מספר בעל רישיון
מספר סוכן בחברה
שם סוכנות
הצהרת בעל רישוין- שם
מחיקה
שלח טופס
שלח טופס
דלג לתוכן