מילוי טופס מקוון: בקשה להתאמות נשים בהריון/פוריות

בקשה להתאמות לסטודנט/ית זכאי/ת - הריון, לידה, אימוץ, קבלת ילד למשמורת או אומנה וטיפולי פוריות

פרטים אישיים:

שם פרטי ושם משפחה (שדה חובה)

מספר ת.ז (שדה חובה)

טלפון נייד (שדה חובה)

כתובת דוא"ל (שדה חובה)

לומד/ת במחלקה (שדה חובה)

תואר ראשון

תואר שני

תואר שלישי

לומד/ת לתואר

שנה ראשונה

שנה שנייה

שנה שלישית

שנה רביעית

לומד/ת בשנה

תאריך לידה משוער

או תאריך לידה בפועל

א. סטודנטית בהריון/בטיפולי פוריות

(נא לסמן את ההתאמות המבוקשות) :

היעדרות מ- 30% משיעורים (תקף גם לסטודנטיות בטיפולי פוריות)

הארכת זמן בחינות

יציאה תכופה לשרותים

אישור כניסה לרכב (החל משבוע 24 להריון):

ב. סטודנטית לאחר לידה/שמירת הריון/אימוץ/קבלת ילד למשמורת:

(נא לסמן את ההתאמות המבוקשות) :

היעדרות מ- 30% משיעורים (לתקופה של 15 שבועות מיום הלידה) או לחילופין היעדרות מכל השיעורים לתקופה של 6 שבועות מיום הלידה.

היעדרות נוספת של 10% (בעבור טיפול בתינוק בשנת חייו ה-1).

הארכת זמן בבחינות (לתוקפה של 14 שבועות מיום הלידה).

אישור אירוע מזכה (כגון הגשת מטלות, מועד מיוחד, הארכת לימודים, דחיית קורס, מלגת מחקר בתקופת לימודים נורמטיבית ועוד).

אישור כניסה לרכב (החל משבוע 24 להריון):

כניסה לחדרי הנקה ( נא לסמן את חדר ההנקה הרלונטי בהתאם למיקום הקורסים הנלמדים) :

מיגנוט כרטיס סטודנט לבניין 72 חדר A593.

מיגנוט כרטיס סטודנט לבניין M105 (רפואה) או מפתח פיזי .

מפתח לבניין 35 חדר מינוס 106.

מפתח לבניין 90 חדר 352.

ג. סטודנט הורה מטפל עיקרי לאחר שנולד לו ילד (לא בן זוג של יולדת/סטודנטית שילדה), אימוץ או קבלת ילד למשמורת או אומנה זכאי.

(נא לסמן את ההתאמות המבוקשות) :

היעדרות מ-30% משיעורים (לתקופה של 15 שבועות מיום הלידה, אימוץ וכו').

היעדרות נוספת של 10% (בעבור טיפול בתינוק בשנת חייו הראשונה).

היעדרות בעקבות אירוע מזכה: רשאי לדחות קורס ולחזור עליו ללא תשלום נוסף, בתנאי שעדיין לא נבחן.

ד. בן זוג סעיף ח' בנוהל הורות

(נא לסמן את ההתאמות המבוקשות) :

פטור מנוכחות בשיעורים (למשך שבוע ימים מיום הלידה)

מועד מיוחד (במידה ונעדר מבחינה שנערכה במהלך שלושה שבועות מיום הלידה)

הערות

תאריך (שדה חובה)