לאזור התוכן הראשי
לאזור התוכן הראשי
פרופיל חברה
צרו קשר
פתיחת סרגל נגישות
כלי נגישות
הגדלת גופן
הקטנת גופן
ניווט באמצעות המקלדת
גווני אפור
גווני שחור
רקע בהיר
פונט קריא
הדגשת קישורים
ביטול נגישות
×
פרטי יצירת קשר
עמותת צעדים קטנים
כתובת מייל
:
[email protected]
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
סגור חלון
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
שלח טופס
סיום
×
הדפסת טופס
לחצו להדפסה
שלח טופס
שלח טופס
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
תאריך לידה
נא בחרו
זכר
נקבה
מין
שם האם
מס' טלפון נייד אם
כתובת מייל של האם
נא בחרו
נשואים
גרושים
חד הורי
אלמנ.ה
מצב משפחתי
שם האב
מס' טלפון נייד אב
כתובת מייל של האב
מס' ילדים במשפחה
רחוב
מס' בית
ישוב
מיקוד
נא בחרו
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
קופת חולים
נא בחרו
כן
לא
האם יש לילדך שב"ן?
נא בחרו
כן
לא
האם יש לילדך ביטוח פרטי?
במידה וכן, מה שם חברת הביטוח?
נא בחרו
דושן
בקר
בתהליך אבחון
לא ידוע
סוג האבחון
נא בחרו
כן
לא
האם נעשתה בדיקה גנטית לצורך האבחון?
תאריך קבלת האבחון
גיל החשד במחלה
חוסר באקסונים
הכפלה של אקסונים
מוטציה נקודתית
מוטציה לא ידועה / אחר
נא בחרו
לא
כן
האם יש קרוב משפחה חולה / נשאית?
במידה וכן, סוג הקרבה
נא בחרו
קרבה משפחתית
עיכוב התפתחותי
רמות CPK גבוהות
קושי מוטורי
אחר
מה הוביל לאבחנה?
במידה וסיבת האבחון היא אחרת, נא לפרט
נא בחרו
לא
כן
האם בוצעה ביופסיה?
במידה וכן, תאריך הביופסיה
נא בחרו
לא
כן
האם קיימות אבחנות נוספות?
במידה ויש אבחנות נוספות, נא לציין אילו
נא בחרו
כן
לא
האם מהלך ההריון היה תקין?
במידה ולא, נא לפרט
נא בחרו
לא
כן
האם היה עיכוב התפתחותי?
במידה וכן, תחום העיכוב
נא בחרו
בי"ח שניידר
בי"ח איכילוב
בי"ח הדסה
בי"ח אלי"ן
בי"ח וולפסון
בי"ח העמק
בי"ח שיבא
אחר
מרפאת מעקב רב ציוותית
שם הנוירולוג
שם מרכז רפואי נוסף
תחום מעקב נוסף
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך נוטל סטרואידים?
במידה וכן, מאיזה סוג
תאריך תחילת טיפול בסטרואידים
מינון הסטרואידים
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך מקבל תרופה ייעודית למחלה?
נא בחרו
טרנסלרנה
אקסונדיס (51)
ויונדיס (53)
אמונדיס (45)
וילטפסו (53)
במידה וכן, שם התרופה
תאריך תחילת טיפול
במידה ונטל בעבר והפסיק, מה סיבת ההפסקה?
תאריך תחילת טיפול
תאריך סיום טיפול
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך נוטל תרופות נוספות?
במידה וכן, לאיזו סיבה?
שם התרופה
תאריך תחילת טיפול
מינון הטיפול
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך נוטל תוספי מזון?
במידה וכן, לאיזו סיבה?
שם תוסף מזון
תאריך תחילת טיפול
מינון הטיפול
נא בחרו
הליכה עצמאית ללא מגבלה
הליכה לזמן/מרחק מוגבל
הליכה בתוך הבית בלבד / למרחקים קצרים
אינו מתהלך כלל
תאור יכולת ההליכה של ילדך
נא בחרו
כלל לא
נעזר בקלנועית
מתנייד על כסא גלגלים ידני
מתנייד על כסא גלגלים ממונע
האם ילדך משתמש באביזר ניידות?
במידה ומשתמש באופן חלקי, מאיזה גיל?
במידה ומשתמש באופן מלא, מאיזה גיל?
נא בחרו
כן
לא
האם יש לילדך קשיים שאינם מוטוריים?
נא בחרו
קוגניטיבי
תקשורתי
קשב
קשיי לימידה
רגשי
אחר
במידה וכן, באילו תחומים?
נא בחרו
כן
לא
האם בוצעה לילדך בדיקת תפקוד לבבי?
נא בחרו
MRI לבבי
א.ק.ג
אקו לב
בדיקת רופא
סוג הבדיקה 1
תאריך הבדיקה האחרונה 1
ערכי הבדיקה 1
נא בחרו
כן
לא
סוג הבדיקה 2
תאריך הבדיקה האחרונה 2
ערכי הבדיקה 2
נא בחרו
כן
לא
סוג הבדיקה 3
תאריך הבדיקה האחרונה 3
ערכי הבדיקה 3
נא בחרו
כן
לא
האם אובחנה בעיה לבבית?
במידה וכן, נא לציין איזו
גיל אבחנת הבעיה הלבבית
נא בחרו
כן
לא
האם בוצעה לילדך בדיקה לתפקודי ריאות?
במידה וכן, תאריך הבדיקה האחרונה
ערכי הבדיקה
נא בחרו
לא
כן
האם יש לילדך דלקות ריאות חוזרות?
נא בחרו
כן
לא
האם היו לילדך שברים?
במידה וכן, באיזה גיל?
במידה וכן, מה מיקום השבר?
מה היה הטיפול?
במידה והיה לו שבר נוסף, באיזה גיל?
באיזה מיקום היה השבר הנוסף?
מה היה הטיפול בשבר הנוסף?
נא בחרו
כן
לא
האם נעשתה בדיקת צפיפות עצם?
במידה וכן, תאריך הבדיקה האחרונה
ערך הבדיקה האחרונה
נא בחרו
כן
לא
האם נעשה לילדך צילום עמוד שדרה?
במידה וכן, נא לציין את תאריך הבדיקה האחרונה
ערך הבדיקה האחרונה
נא בחרו
כן
לא
האם יש לילדך בעיות אורטופדיות?
נא בחרו
כן
לא
האם יש לבנך קיצור גידים?
במידה ויש בעיה אורטופדית, נא לציין מיקום
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך עבר ניתוח לשחרור גידים?
במידה וכן, באיזה תאריך?
נא בחרו
כן
לא
האם בנך משתמש בסדים?
במידה וכן, למשך כמה שעות?
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך עבר ניתוח עקמת?
במידה וכן, באיזה גיל?
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך מקבל טיפולים פרא רפואיים?
מס' טיפולי פיזיותרפיה בחודש
מס' טיפולי הידרותרפיה בחודש
מס' טיפולי קלינאי תקשורת בחודש
מס' טיפולי ריפוי בעיסוק בחודש
מס' טיפולים ריגשיים בחודש
טיפולים אחרים
תחום הטיפול בעבר
משך הזמן של הטיפולים שהיו (מס' שנים/חודשים)
תחום הטיפול בעבר
משך הזמן של הטיפולים שהיו
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך היה מאושפז בעבר?
תאריך אשפוז 1
משך אשפוז 1
סיבת אשפוז 1
הטיפול שניתן 1
תאריך אשפוז 2
משך אשפוז 2
סיבת אשפוז 2
הטיפול שניתן 2
נא בחרו
כן
לא
האם ילדך השתתף או משתתף בימים אלו במחקר קליני?
שם המחקר
שם החברה שמבצעת את המחקר
האם המחקר עדין מתבצע או שהתסיים?
תאריך תחילת מחקר
תאריך סיום מחקר
האם יש מידע נוסף שלדעתך חשוב שנדע?
קובץ קיים
מחיקה
תאריך מילוי הטופס
מחיקה
שלח טופס
שלח טופס