טופס הצהרת בריאות למבקש להירשם לקורס בפריגל מועדון ספורט ימי (להלן: "הקורס")
הטופס מנוסח למען הנוחות בלשון זכר
חלק א' – שאלון רפואי:
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על שאלה באמצעות סימון X במשבצת המתאימה.
2. האם אתה חש כאבים בחזה:
3. האם במהלך השנה החולפת:
4. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים:
5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר:
חלק ב' – הנחיות:
1. אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה – לצורך קבלתך לקורס עליך להמציא תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות בקורס.
פריגל תקבל משתתף שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
2. אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א' בטופס זה – מלא את ההצהרה שבחלק ג' לטופס זה וחתום עליה.
3. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בקורס.
חלק ג' – הצהרה:
אני, החתום מטה, מצהיר כי נמסר לידי השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה, ולאחר שקראתי והבנתי את האמור בו ומילאתי אותו בעצמי, הריני להצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. כן אצהיר, כי אינני סובל מבעיה רפואית כלשהי שיש בה למנוע ממני השתתפות בקורס.
במידה והנרשם הינו קטין, חתימתו של ההורה הממלא את ההצהרה והחתום מטה, מהווה את הסכמתו להשתתפותו של הקטין בקורס.
