מילוי טופס מקוון: - טופס בקשה לביטוח ביטוח חובה בחברת שומרה לרכב שנמכר והבעלות עליו הועברה לאחר

בקשה לביטול פוליסת חובה

אני הח"מ (שם מלא) (שדה חובה)

מספר זהות (שדה חובה)

כתובת מלאה (שדה חובה)

בעל תעודת ביטוח חובה, מספר פוליסה: (שדה חובה)

(להלן: "תעודת ביטוח") שהונפקה ע"י שומרה חברה לביטוח בע"מ (להלן:"שומרה") עבור כלי רכב מספר רישוי: (שדה חובה)

לתקופה מיום:

עד יום:

מבקש לבטל את פוליסת ביטוח החובה ומצהיר/ה בזאת כדלקמן:
הרכב אינו בבעלותי או בחזקתי (במקרה של מכירת רכב).
יש לצרף אישור על העברת בעלות הרכב

צירוף צילום העברת בעלות

וכן יש לצרף תיעוד על אחד משלושת אלה:: העתק תיעוד על מסירת הודעה למחזיק ברכב על ביטול הפוליסה; הודעה כאמור יכול שתימסר בדואר, בשיחה או באמצעי דיגיטלי; ביטול הפוליסה ייכנס לתוקפו בתוך שלושה ימי עבודה מיום מסירת ההודעה;

וכן יש לצרף תיעוד על אחד משלושת אלה:: העתק תיעוד על מסירת הודעה למחזיק ברכב על ביטול הפוליסה והעתק תגובה המחזיק ברכב לפיה אישר שיש לו פוליסה אחרת; ביטול הפוליסה ייכנס לתוקפו במועד מתן הודעת הביטול

וכן יש לצרף תיעוד על אחד משלושת אלה:: אישור כי השימוש ברכב בוטח בפוליסת ביטוח רכב חובה אחרת; ביטול הפוליסה ייכנס לתוקפו במועד מתן הודעת הביטול או הנפקת הפוליסה האחרת, המאוחר מבניהם;

צירוף מסמך בהתאם לאפשרות שנבחרה (תיעוד הודעה לקונה או פוליסה אחרת)

מספר טלפון נייד של קונה הרכב (חובה לציין טלפון נייד) (שדה חובה)

אני מצהיר כי זהו שמי זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת. <br><br> תאריך: (שדה חובה)