הטופס נוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד. יש למלא טופס זה באופן מדויק ושלם.
_____________________________________

הצהרה:
הריני מבקש להקפיא את פוליסת ביטוח הרכב על פי תנאי הפוליסה.
ידוע לי כי הקפאת הפוליסה הינה בכפוף לעמידה בתנאי ההקפאה על פי פוליסת הביטוח בלבד.
_____________________________________

לתשומת לבך,
לאחר מילוי הטופס ושליחתו אלינו.
ככל וישנו צורך בהשלמת מסמכים, אנו נבקש בדוא"ל חוזר את השלמתם על ידך כדי לטפל בבקשת ההקפאה בהקדם מול חברת הביטוח.
_____________________________________