iForms
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן

שלום רב,

 

1. סטודנטים שעברו אבחון מת"ל בעבר ימלאו את טופס הפנייה להכרה בלקות למידה/הפרעת קשב וריכוז.

 

2. לטופס הפנייה יש לצרף את האבחון לעיונה ולהחלטתה של הוועדה האוניברסיטאית ללקויי למידה.

    הוועדה שומרת לעצמה את הזכות גם במקרים אלה, לדרוש מסמכים נוספים ו/אבחון נוסף. 

 

    הנחיות אלה הן בתוקף עד להתקנת התקנות והפעלת החוק החדש בנושא לקויות למידה.

 

3. טופסי הפנייה והאבחונים מועברים אל הוועדה האוניברסיטאית לטיפול בלקויות למידה, לדיון ולהחלטה על ההתאמות הרלוונטיות.

 

4. החלטת הוועדה תשלח לסטודנט.ית באמצעות תיבת הדוא"ל האוניברסיטאית. ההחלטות על ההתאמות יועברו למדור בחינות .

 

5. הליך האבחון וההכרה בלקויות למידה נמשך לפחות חודשיים. לכן, כדי לקבל התאמות לבחינות סוף סמסטר, רצוי להתחיל את תהליך        ההכרה בראשית שנת הלימודים או בראשית הסמסטר השני. 

 

6. סטודנטים שהוכרו כלקויי למידה, יצורפו למרכז התמיכה ויהיו זכאים לשירותי המרכז כמצוין באתר הדיקנאט. 

דיקאנט הסטודנטים- הוועדה האוניברסיטאית לליקויי למידה

            פניה להכרה בלקות למידה

תאריך הגשת הבקשה

שם משפחה

שם פרטי

מספר תעודת זהות

שנת לידה

שנת עליה

ארץ מוצא

טלפון נייד

כתובת

דוא"ל

פקולטה

מחלקה

תואר

תואר ראשון

תואר שני

תואר שלישי

שנת לימוד

שנה א

שנה ב

שנה ג

שנה ד

ממוצע ציון תעודת בגרות(כולל בונוסים)


מהם הקשיים בהם אתה נתקל בלימודיך? 

סמן בעיגול את תחומי הקושי העיקריים שלך

איטיות

שגיאות כתיב

כתב יד לא קריא

כתיבה והאזנה בו-זמנית בעת הרצאה  

הבנת הנקרא

הספק במבחנים

חרדת מבחנים

זיכרון

ארגון חומר

ריכוז

קשב

שגיאות סתמיות

כתיבה מתומצתת

הבנת החומר

חישובים פשוטים

שרטוט

אנגלית

אחר

מתי החלה המודעות לבעייתך ? 

אם כן, במה הם התבטאו?

באיזה גיל התחלת ללמוד אנגלית?

אם כן, ממתי?

כמה פעמים עברת מבחן פסיכומטרי?

פרט ציונייך

במה עוסקים הורייך ומה השכלתם?

אם כן, ממתי?

פרט:

איזה טיפול הנך מקבל לבעייתך

פרט את בקשותייך מהוועדה האוניברסיטאית לליקויי למידה

ויתור סודיות

מצהיר/ה בזאת על הסכמתי כדלהלן:

1. אני מסכים/ה לכך שתוצאות האבחון (דו"ח אבחוני) שאעבור/עברתי במכון האבחון יימסר לאוניברסיטת בן גוריון בנגב (להלן: "האוניברסיטה") או למי מטעמה.

2. הסכמתי זו באה לאפשר לאוניברסיטה או לגורם מטעמה לשקול את  בקשתי להתאמות בלימודים ובדרכי היבחנות.

3. אני מסכים/ה למסור כל מידע שיידרש ממני לצורך קבלת החלטה בבקשתי זו.

43 אני מאשר/ת לאוניברסיטה להעביר את המידע הנמסר על ידי לכל צד שלישי הנחוץ לצורך קבלת החלטה בבקשתי.

ולראיה באתי על החתום

חתימת הסטודנט

יש לסמן לגבי כל היגד מטה את המתאים מבחינתך-

1. קשה לי להתמיד בעבודה לימודית במשך זמן ממושך. 

2. קשה לי להקשיב למרצה במשך זמן ממושך.

3. קשה לי לבצע עבודה לפי ההוראות שניתנו.

4. קשה לי לארגן את העבודות שלי.

5. קשה לי להתארגן עם כמות המשימות והחובות שלי.

6. כשנדרש מאמץ בלמודים אני עובר למשהו אחר

7. דברים נחוצים ללמודים נוטים להיעלם לי.

8. כל רעש הכי קטן מפריע לי להתרכז בלימודים.

9. קשה לי "לשבת במקום אחד" לאורך זמן.

10. אני חש תמיד אי-שקט פנימי.

11. אני חסר מנוחה.

12. אני מרגיש צורך לפעילות גופנית אינטנסיבית.

13. בהרצאות – אני מתפרץ עם תשובתי לפני סוף השאלה.

14. קשה לי לחכות בסבלנות לתורי.

15. בשיחה אני מתפרץ לדברי השני.

16. בשיעור -אני מרבה להביט על האחרים במקום להתרכז.

17. במבחן- אני שם לב לכל מה שקורה מסביבי.

18. בשיחה או בפעילות אני עובר בתדירות מנושא לנושא.

19. כאשר אני נכנס לתוך נושא או פעילות קשה להפסיק אותי.

20. קשה לי להקשיב למרצה ולרשום את ההרצאה בעת ובעונה אחת

צירוף קובץ אבחון מת"ל

דלג לתוכן