נספח יב

עבור בדיקת משרד התחבורה

2 .מוצר התעבורה שבכוונתי לייבא מופיע ברשימת מוצרי התעבורה הנדרשים בדרישות תקן, כאמור במדיניות 
משרד התחבורה.
3 .ידוע לי כי לצורך ביצוע ייבוא של פריטים אלה עלי להצטייד באישור מעבדה מוסמכת לרכב או אישור משרד 
התחבורה המאשר עמידתם בדרישות התקן.
4 .מוצר התעבורה שבכוונתי לייבא:
א. מיועד לצריכה עצמית בלבד/שימוש עצמי ו/או עבור הרכב שבבעלותי/עסק שבבעלותי.
ב. מיובא בכמות התואמת ואינה עולה על הכמות הנדרשת לסוג הרכב שבבעלותי.
ג. מוצר התעבורה שבכוונתי לייבא לא יועבר לצד ג' בין בתמורה ובין שלא בתמורה והינם לשימוש אישי בלבד.
5 .משרד התחבורה/מעבדה מוסמכת לרכב רשאים לבקש מסמכים/תעודות נוספות בהתאם לצורך.
6 .ידוע לי כי במידה ואפעל שלא בהתאם להתחייבותי על פי הצהרה זו אהיה צפוי לקנס כספי על פי חוק.
7 .השימוש בטובין הנ"ל הינו באחריותי הבלעדית והתקנתם תתבצע במוסך מורשה, כאמור בחקיקה. ידוע לי כי כל 
נזק ו/או הוצאות שיגרמו לי ו/או לצד ג' כתוצאה ממעשה או מחדל בשימוש בטובין הנ"ל, הינם על אחריותי 
האישית והבלעדית בלבד ולא תהיה לי כל תביעה נזיקית או אחרת כלפי משרד התחבורה ו/או המכס ו/או חברת 
דואר ישראל בגין הנזק ו/או הטובין הנ"ל או בגין המשלוח הנ"ל.
8 .ידוע לי שעליי לוודא בתקופת השימוש במוצר התעבורה, הודעות קריאה חוזרת )RECALL )או הודעות ליקוי 
בטיחותי למוצר התעבורה שברשותי. אם קיימת הודעה כזו עליי להפסיק שימוש במוצר ולפעול על פי תוכן 
ההודעות.
9 .אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי אני מוותר על כל תביעה ו/או טענה מכל סוג שהוא, נגד משרד התחבורה ו/או 
חברת דואר ישראל ו/או המכס, בכל הקשור או הנובע מהשימוש בטובין הנ"ל או משלוח הטובין הנ"ל.

הנני מצהיר כי זהו שמי וזו חתימתי: