בקשה להתאמות לסטודנטיות בהריון

לומד לתואר:

שנת לימוד לתואר:

חובה לצרף אישור מרופא נשים הכולל: חתימה וחותמת, גיל ההריון ותאריך לידה משוער

יתקבלו רק מסמכים רפואיים המעודכנים לא יותר מ 3 שבועןת (אחורה) מתאריך הגשת הבקשה להתאמות.

(נא לסמן את ההתאמות המבוקשות):