×
פרטי יצירת קשר
קרן השתלמות רום - לעובדי הרשויות המקומיות בע"מ
כתובת מייל
:
[email protected]
×
שימו לב!
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
בחירת קובץ מהמחשב לצורך העלאה
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
שלח טופס
סיום
×
הדפסת טופס
לחצו להדפסה
שלח טופס
שלח טופס
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
קובץ קיים
מחיקה
מספר חשבון
שם פרטי (שדה חובה)
ש"מ (שדה חובה)
(שדה חובה)
ישוב (שדה חובה)
ת.ד
רחוב (שדה חובה)
בית (שדה חובה)
דירה
מיקוד
בעל רישיון פרטי
בעל רישיון משפחה
מס בעל רישיון
מס סוכן
שם סוכנות
שם עמית
משפחה עמית
ת"ז
ת.לידה
מין
מצב משפחתי
יישוב
ת.ד
רחוב
בית
דירה
מיקוד
אימייל
נייד
טל
צירוף ת"ז (שדה חובה)
אימייל
אימייל דיוור
שיווק
מחיקה
תאריך (שדה חובה)
מחיקה
תאריך בעל רישיון
שלח טופס
שלח טופס
דלג לתוכן
// ידידים