לאזור התוכן הראשי
לאזור התוכן הראשי
פרופיל חברה
צרו קשר
פתיחת סרגל נגישות
כלי נגישות
הגדלת גופן
הקטנת גופן
ניווט באמצעות המקלדת
גווני אפור
גווני שחור
רקע בהיר
פונט קריא
הדגשת קישורים
ביטול נגישות
×
פרטי יצירת קשר
עמותת צעדים קטנים
כתובת מייל
:
[email protected]
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
סגור חלון
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
שלח טופס
סיום
×
הדפסת טופס
לחצו להדפסה
שלח טופס
שלח טופס
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
שם משפחה
שם פרטי
מספר תעודת זהות
שם האב
רחוב
מספר בית
ישוב
מיקוד
מספר טלפון נייד
נא בחרו
קופת חולים כללית
קופת חולים מכבי
קופת חולים לאומית
קופת חולים מאוחדת
שם קופת החולים
נא בחרו
בית חולים שניידר
בית חולים איכילוב
בית חולים הדסה
בית חולים וולפסון
בית חולים אלי"ן
בית חולים שיבא
בית חולים סורוקה
בית חולים העמק
אחר
שם מרפאת המעקב
שם האם
מס' תעודת זהות של האם
מחיקה
שם האב
מס' תעודת זהות של האב
מחיקה
תאריך חתימה
תאריך חתימה
מחיקה
שם מלא של העד
מס' תעודת זהות של העד
מחיקה
קובץ קיים
מחיקה
יש לצרף צילום של ת.ז כולל הספח
שלח טופס
שלח טופס