כתב ויתור על סודיות סוציאלית/רפואית

לכבוד-

עמותת "צעדים קטנים" למען ילדים חולי דושן ובקר

אני החתום מטה (במקרה של קטין ירשמו פרטיו):

נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי לרבות קופות החולים, רופאיהן, עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי למסור לעמותת צעדים קטנים (להלן "המבקשים") או מי שמציג כתב הרשאה לפעול מטעמם, לאיסוף מידע כאמור במסמך זה, את כל הפרטים המצויים בידי נותני השירותים שיפורטו להלן ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרשו המבקשים על מצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת ובאופן שיידרש על ידי המבקש.

הנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.

שמות הרופאים המטפלים:

​​​​​​​נא למלא תאריך וחתימה:

עבור קטין /חסוי, יחתם המסמך על ידי שני ההורים / האפוטרופוס החוקי:

בגיר מעל גיל 18:

פרטי עד לחתימת בגיר מעל גיל 18:

יש לצרף לכתב ויתור הסודיות צילום ת.ז של המטופל/ת. במידה והוא קטין, יש לצרף צילום תז. של ההורה כולל הספח עם פרטי הילד.