בקשה ליצירת קשר עם מוקד אנספרינג

פרטי המטופל:

בלחיצה על כפתור שליחת הטופס אני מצהיר בזאת כי קבלתי מרשם לטיפול בתרופה אנספרינג , ולפיכך אני מבקש כי חברת מדטריקס ישראל בע"מ תפנה אליי לצורך קבלת פרטים והצטרפות לשרות לשירות אחיות שר"ן אנספרינג, המיועד למטופלים בתרופה אנספרינג.

*ההצהרה כתובה בלשון זכר ומיועדת לשני המינים