טופס הצהרת בריאות למבקש להירשם לקורס בפריגל מועדון ספורט ימי (להלן: "הקורס")
הטופס מנוסח למען הנוחות בלשון זכר
חלק א' – שאלון רפואי:
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על שאלה באמצעות סימון X במשבצת המתאימה.
2. האם אתה חש כאבים בחזה:
3. האם במהלך השנה החולפת:
4. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים:
5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר:
חלק ב' – הנחיות:
1. אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה – לצורך קבלתך לקורס עליך להמציא תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות בקורס.
פריגל תקבל משתתף שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
2. אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א' בטופס זה – מלא את ההצהרה שבחלק ג' לטופס זה וחתום עליה.
3. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בקורס.
חלק ג' – הצהרה:
אני, החתום מטה, מצהיר כי נמסר לידי השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה, ולאחר שקראתי והבנתי את האמור בו ומילאתי אותו בעצמי, הריני להצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. כן אצהיר, כי אינני סובל מבעיה רפואית כלשהי שיש בה למנוע ממני השתתפות בקורס.
במידה והנרשם הינו קטין, חתימתו של ההורה הממלא את ההצהרה והחתום מטה, מהווה את הסכמתו להשתתפותו של הקטין בקורס.
כתב תקינות ,ויתור ושחרור מאחריות למבקש להירשם לקורס בפריגל מועדון ספורט ימי
מנוסח למען הנוחות בלשון זכר
בכפוף להצהרת הבריאות המצ"ב ומבלי לגרוע מהאמור בה, אני הח"מ מצהיר, מסכים ומאשר כדלקמן:
1. בחתימתי על מסמך זה הריני להצהיר כי הנני יודע לשחות וכי מצב בריאות וכושרי הגופני טוב ויציב ולא קיימת כל מניעה גופנית ו/או בריאותית היכולה להגביל עצמי לקיים הפעילות.
2. הנני מתחייב להודיע באופן מידי על הפסקת פעילותי בשל בעיה רפואית, אם תהיה לי ו/או אם תתעורר במהלך שהותי במועדון.
3. הנני מתחייב שלא להשתתף בכל פעילות במועדון תחת השפעת אלכוהול ו/או סמים ו/או כל תרופה העלולה להפריע לתפקודי.
4. בחתימתי הנני מאשר, כי טרם תחילת הפעילות קיבלתי הסברים מפורטים על הפעילות עצמה, כללי התנהגות, אופן השימוש בציוד ועל כל הסיכונים הנובעים מפעילות זו, ובהיותי מודע לכל אלה, לרבות הסיכונים הללו, אני נוטל על עצמי ומרצוני סיכונים אלה ובוחר להשתתף בפעילות שבנדון.
5. הריני משחרר בזאת את חברת "פריגל" ו/או מי ממנהליה ו/או מי מעובדיה ו/או מי מהפועלים מטעמה ו/או את המפרסמים (להלן: "החברה") מכל אחריות ו/או חבות לנזק (לגוף או לרכוש), מכל מין וסוג שהוא, שיגרם לי ו/או לאדם אחר כתוצאה ו/או עקב פעילותי ו/או שהייתי במועדון ו/או בקשר אליו.
6. ביחס לאמור לעיל, הנני מוותר ויתור מלא סופי ומוחלט, על כל טענה ו/או זכות תביעה, מכל סוג שהוא, כלפי החברה, בגין כל נזק אשר יגרם לי ו/או אשר אגרום לצד ג' כתוצאה מפעילותי ו/או שהייתי במועדון ו/או בקשר אליו, וכן מתחייב לשפות את החברה בגין כל סכום אותו יאלצו לשלם ו/או בגין כל חיוב בו יחויבו בקשר לנזקים אלו, וזאת מיד עם דרישתם הראשונה.
7. הריני להצהיר כי קיבלתי את המסמך האמור טרם החתימה עליו, על מנת לקרוא אותו ולבחון את תוכנו עם כל אדם שאחפוץ לשם הבנתו והבנת המשמעות שלו וחתמתי על המסמך מרצוני החופשי, רק לאחר השלמת כל האמור.
8.במידה והנרשם הינו קטין, חתימתו של ההורה הממלא את ההצהרה והחתום מטה, מהווה את הסכמתו להשתתפות של הקטין בפעילות.
