לאזור התוכן הראשי
לאזור התוכן הראשי
פרופיל חברה
צרו קשר
פתיחת סרגל נגישות
כלי נגישות
הגדלת גופן
הקטנת גופן
ניווט באמצעות המקלדת
גווני אפור
גווני שחור
רקע בהיר
פונט קריא
הדגשת קישורים
ביטול נגישות
×
פרטי יצירת קשר
עמותת צעדים קטנים
כתובת מייל
:
[email protected]
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
סגור חלון
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
שלח טופס
סיום
×
הדפסת טופס
לחצו להדפסה
שלח טופס
שלח טופס
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
תאריך לידה
מס' טלפון נייד
כתובת מייל
נא בחרו
זכר
נקבה
מין
נא בחרו
רווק
נשוי
גרוש
אחר
מצב משפחתי
שם האם
מס' טלפון נייד אם
כתובת מייל שם האם
מספר הילדים במשפחה
שם האב
מס' טלפון נייד אב
כתובת מייל של האב
נא בחרו
כן
לא
האם אתה מתגורר עם ההורים?
רחוב
מס' בית
יישוב
מיקוד
רחוב
מס' בית
יישוב
מיקוד
נא בחרו
כללית
מכבי
לאומית
מאוחדת
קופת חולים
נא בחרו
כן
לא
האם יש כיסוי שב"ן?
נא בחרו
כן
לא
האם יש ביטוח פרטי?
במידה וכן, מה שם חברת הביטוח?
נא בחרו
הורה
עובד זר
אח / אחות
אחר
מי המטפל העיקרי שלך?
נא בחרו
דושן
בקר
בתהליך אבחון
לא ידוע
סוג האבחון
נא בחרו
כן
לא
האם נעשתה בדיקה גנטית לצורך האבחון?
תאריך קבלת תשובה של בדיקה גנטית
גיל החשד במחלה
נא בחרו
כן
לא
האם יש קרוב משפחה חולה / נשאית?
במידה וכן, נא לפרט קרבה
נא בחרו
קרבה משפחתית
רמות CPK גבוהות
עיכוב התפתחותי
קושי בתפקוד מוטורי
אחר
מה הוביל לאבחנה?
במידה וסימנת אחר, נא לפרט
חוסר באקסונים
הכפלה
מוטציה נקודתית
לא ידוע
נא בחרו
כן
לא
האם בוצעה ביופסיה לצורך האבחון?
תאריך הביופסיה
נא בחרו
כן
לא
האם קיימות אבחנות נוספות?
במידה וכן, איזה
נא בחרו
כן
לא
האם מהלך ההריון היה תקין?
במידה ולא, נא פרט
נא בחרו
כן
לא
האם היה עיכוב התפתחותי?
במידה וכן, באיזה תחום?
נא בחרו
בי"ח שניידר
בי"ח איכילוב
בי"ח הדסה
בי"ח שיבא
בי"ח סורוקה
בי"ח העמק
בי"ח וולפסון
אחר
שם מרפאת מעקב רב ציוותית
שם נוירולוג מומחה
שם מרכז רפואי נוסף
תחום מעקב נוסף
נא בחרו
כן
לא
האם אתה נוטל סטרואידים?
במידה וכן, מאיזה סוג?
תאריך תחילת טיפול בסטרואידים
מינון הסטרואידים
נא בחרו
כן
לא
האם אתה מקבל תרופה ייעודית לדושן?
נא בחרו
טרנסלרנה
אקסונדיס (51)
ויונדיס (53)
אמונדיס (45)
וילטפסו (53)
במידה וכן, מה שם התרופה?
תאריך תחילת טיפול בתרופה
במידה ובעבר נטלת תרופה ייעודית למחלה והפסקת, מה סיבת ההפסקה?
תאריך התחלה
תאריך סיום
נא בחרו
כן
לא
האם אתה נוטל תרופות נוספות?
במידה וכן, לאיזו סיבה
שם התרופה 1
תאריך תחילת טיפול 1
מינון הטיפול 1
במידה וכן, לאיזו סיבה 2
שם התרופה 2
תאריך תחילת טיפול 2
מינון הטיפול 2
במידה וכן, לאיזו סיבה 3
שם התרופה 3
תאריך תחילת טיפול 3
מינון הטיפול 3
במידה וכן, לאיזו סיבה 4
שם התרופה 4
תאריך תחילת טיפול 4
מינון הטיפול 4
נא בחרו
כן
לא
האם אתה נוטל תוספי מזון?
במידה וכן, לאיזו מטרה? 1
שם התוסף 1
תאריך תחילת טיפול 1
מינון הטיפול 1
במידה וכן, לאיזו מטרה? 2
שם התוסף 2
תאריך תחילת טיפול 2
מינון הטיפול 2
נא בחרו
איני מתהלך כלל
הולך בתוך הבית בלבד / למרחקים קצרים
מתהלך לזמן / מרחק מוגבל
הליכה עצמאית ללא מגבלה
בחר את המשפט המתאר באופן מיטבי את היכולת האמבולטורית שלך
נא בחרו
מתנייד בכסא גלגלים ממונע
מתנייד בכסא גלגלים ידני
נעזר בקלנועית מחוץ לבית
מתנייד באופן עצמאי
האם אתה משתמש באביזר ניידות?
במידה ומשתמש באופן חלקי, מאיזה גיל?
במידה ומשתמש באופן מלא, מאיזה גיל?
נא בחרו
כן
לא
האם יש לך קשיים בתחומים שאינם מוטוריים?
נא בחרו
קוגניטיבי
תקשורתי
קשיי למידה
רגשי
קשב
אחר
במידה וכן, באילו תחומים?
נא בחרו
כן
לא
האם ביצעת בדיקה לתפקוד לבבי?
נא בחרו
בדיקת MRI לבבי
אקו לב
אקג
בדיקת רופא
סוג הבדיקה הלבבית
תאריך הבדיקה
תוצאה/ ערך הבדיקה
נא בחרו
בדיקת MRI לבבי
אקו לב
אקג
בדיקת רופא
סוג הבדיקה הלבבית 2
תאריך הבדיקה 2
תוצאה/ ערך הבדיקה 2
נא בחרו
בדיקת MRI לבבי
אקו לב
אקג
בדיקת רופא
סוג הבדיקה הלבבית 3
תאריך הבדיקה 3
תוצאה/ ערך הבדיקה 3
נא בחרו
כן
לא
האם אובחנה אצלך בעיה לבבית?
במידה וכן, נא לציין איזו בעיה לבבית
גיל האבחנה
נא בחרו
כן
לא
האם ביצעת בדיקה לתפקוד ריאתי?
במידה וכן, נא לציין את תאריך הבדיקה האחרונה
נא לציין ערך FVC עדכני
נא בחרו
כן
לא
האם יש לך דלקות ריאות חוזרות?
נא בחרו
כן
לא
האם אתה זקוק לסיוע נשימתי?
נא בחרו
בלילה בלבד
באופן חלקי (עד 16 שעות ביום)
מונשם באופן מלא, הנשמה לא פולשנית
מונשם באופן מלא, הנשמה פולשנית
במידה וזקוק לסיוע נשימתי, מה אופן השימוש?
נא בחרו
כן
לא
האם אתה משתמש במשעל?
במידה ומשתמש במשעל, מאיזה גיל התחלת להשתמש?
נא בחרו
כן
לא
האם ביצעת בדיקת שינה?
תאריך בדיקת השינה האחרונה שבוצעה
במידה וביצעת בדיקת שינה, מה היו הממצאים?
נא בחרו
כן
לא
האם היו לך שברים?
במידה וכן, באיזה גיל?
באיזה מיקום?
מה היה הטיפול?
במידה והיה שבר נוסף, באיזה גיל?
באיזה מיקום היה השבר הנוסף?
מה היה הטיפול במקרה של השבר הנוסף?
נא בחרו
כן
לא
האם עשית בדיקה לצפיפות עצם?
במידה וכן, מה תאריך הבדיקה האחרונה?
מה היו תוצאות הבדיקה האחרונה?
נא בחרו
כן
לא
האם עשית צילום עמוד שדרה?
במידה וכן, מה תאריך הצילום האחרון?
מה היה ערך הבדיקה האחרונה?
נא בחרו
כן
לא
האם יש לך בעיות אורטופדיות?
במידה וכן, נא לציין מיקום
נא בחרו
כן
לא
האם עברת ניתוח לשחרור גידים?
במידה וכן, באיזה גיל?
נא בחרו
כן
לא
האם עברת ניתוח עקמת?
במידה וכן, באיזה גיל?
נא בחרו
כן
לא
האם אתה זקוק לסיוע בהזנה?
נא בחרו
חלקי
מלא
במידה וכן, מה מידת השימוש?
במידה וכן, באיזה גיל התחלת להיעזר באביזר הזנה?
נא בחרו
כן
לא
האם אתה מקבל טיפולים פרא רפואיים?
מס' טיפולי פיזיותרפיה בחודש
מס' טיפולי פיזיותרפיה נשימתית בחודש
מס' טיפולי הידרותרפיה בחודש
מס' טיפולי קלינאי תקשורת בחודש
מס' טיפולי ריפוי בעיסוק בחודש
מס' טיפולים ריגשיים בחודש
טיפולים אחרים
באיזה תחום פרא רפואי היית מטופל בעבר?
מה היה משך הטיפול? (מס שנים/חודשים)
באיזה תחום פרא רפואי היית מטופל בעבר?
מה היה משך הטיפול? (מס שנים/חודשים)
נא בחרו
כן
לא
האם היית מאושפז בעבר?
תאריך אשפוז 1
משך האשפוז 1
סיבת האשפוז 1
הטיפול שניתן 1
תאריך אשפוז 2
משך האשפוז 2
סיבת האשפוז 2
הטיפול שניתן 2
נא בחרו
כן
לא
האם השתתפת בעבר או הנך משתתף כעת במחקר קליני?
שם המחקר
שם החברה המבצעת את המחקר
נא בחרו
מתקיים
הסתיים
האם המחקר עדין מתבצע או שהסתיים?
תאריך תחילת מחקר
תאריך סיום מחקר
האם יש מידע נוסף שלדעתך חשוב שנדע?
קובץ קיים
מחיקה
תאריך מילוי טופס
מחיקה
שלח טופס
שלח טופס