בחתימתי מטה אני משחרר את החברה, את עובדיה, את קבלני המשנה או את היועצים הפועלים מטעמה ו/או את כל מי שפועל מטעמה או בשליחותה (להלן "המבקשים") מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי, ההיסטוריה הרפואית שלי ו/או מחלותיי ומוותר על סודיות זו כלפי המבקשים. אני מאשר כי לא תהיה לי כלפי המבקשים כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ״ל, לרבות טענות מכוח חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
ידוע לי כי מסירת פרטיי כפופה להסכמתי ואינה נדרשת מכוח חובה חוקית. אני נותן בזאת מראש את הסכמתי למתן השירותים על ידי החברה, להתייעצויות ולשיחות שתקיים החברה (או מי מטעמה) עם גורמים שונים שקשורים, במישרין או בעקיפין, במתן השירותים עבורי.
ידוע לי שהמידע יישמר במאגרי המידע של החברה. אני נותן בזה רשות למבקשים למסור לגורמים רפואיים בישראל ו/או מחוצה לה ו/או לכל אדם או גורם שיהיה קשור במישרין או בעקיפין במתן השירותים עבורי (לרבות קבלני משנה, יועצים ועובדים של החברה) כל מידע לגביי, המצוי ברשות החברה. הנני משחרר ופוטר את המורשים מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למידע, ולא תהיינה לי אליהם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת המידע כאמור לעיל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א - 1891 ו/או חוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1881, לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
אם בעתיד תימכר החברה או פעילותה או תעבור מיזוג עם חברה אחרת ("חברה חדשה") בחתימתי מטה, אני מאשר מראש לחברה להעביר את המידע אודותיי לחברה החדשה כדי להמשיך בהספקת השירותים לפי הסכם זה.
כמו כן, אני נותן בזה רשות לכל רופא, עובד רפואי, מוסד רפואי, עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או למרכז לבריאות הנפש וכן לקופות החולים (להלן: "נותני השירותים) , למסור לחברה ו/או למי מטעמה את כל המידע המצוי ברשותם על מצבי הבריאותי ללא יוצא מהכלל, בין אם בכתב ובין אם בעל-פה, ובאופן שתדרוש החברה (או מי מטעמה).
הנני משחרר את נותני השירותים מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי ו/או מחלתי הנ"ל ומוותר על סודיות זו לטובת החברה. אני מאשר כי לא תהיינה לי אליהם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור סודיות זה. בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א 1891 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות והאנשים המנויים על נותני השירותים שפורטו לעיל.
בהמשך לטופס הסכמה מדעת וכתב ויתור על סודיות רפואית עליו חתמתי כלפיכם, אני החתום מטה נותן רשות ומבקש בזאת מהחברה למסור לאנשים המפורטים בטבלה מטה את דו"ח הממצאים וכל מידע נוסף שייבקשו אודותיי.
כל מידע שמצוי ברשות החברה בקשר אלי, לרבות מידע על מצבי הבריאותי ו/או היסטוריה רפואית אודותיי, ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או על התפתחויות שיחולו במצבי הבריאותי בעתיד, לרבות מידע על טיפולים רפואיים שאני עובר.
צרו קשר בוואטסאפ
