×
פרטי יצירת קשר
טל ארז
כתובת מייל
:
[email protected]
×
שימו לב!
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
בחירת קובץ מהמחשב לצורך העלאה
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
שלח טופס
סיום
×
הדפסת טופס
לחצו להדפסה
שלח טופס
שלח טופס
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
הערות ראשוניות למעוניינים
עד איזה תאריך מעוניין בשלב זה בהארכת הביטוח?
שם פרטי
שם משפחה
שם באנגלית
שם משפחה באנגלית
ת.ז
מס' דרכון [לא חובה]
תאריך לידה
כתובת בישראל
מין: זכר
מין: נקבה
מס' נייד
דוא"ל
יעד כרגע בטיול
יעדים נוספים מתוכננים
תאריך יציאה מהארץ
תושב ישראל?: כן
תושב ישראל?: לא
האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע?: כן
האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע?: לא
השאלות הבאות מתייחסות ל-6 חודשים אחרונים:
היית אצל רופא בביקור שאינו ביקורת שוטפת?: כן
היית אצל רופא בביקור שאינו ביקורת שוטפת?: לא
היה אשפוז ו/ או טיפול בחדר מיון?: כן
היה אשפוז ו/ או טיפול בחדר מיון?: לא
יש טיפול תרופתי ששונה בגין מצבך?: כן
יש טיפול תרופתי ששונה בגין מצבך?: לא
האם מטופל בדיאליזה?: כן
האם מטופל בדיאליזה?: לא
האם מטופל בגין מחלת סרטן חלילה?: כן
האם מטופל בגין מחלת סרטן חלילה?: לא
האם חל שינוי במצב הבריאות במהלך ששת החודשים האחרונים [לרבות מיון, אשפוז, ניתוח, בירור רפואי ו/או תוצאות בדיקות לא תקינות]?: כן
האם חל שינוי במצב הבריאות במהלך ששת החודשים האחרונים [לרבות מיון, אשפוז, ניתוח, בירור רפואי ו/או תוצאות בדיקות לא תקינות]?: לא
במידה ואישה, האם בהריון?: כן
במידה ואישה, האם בהריון?: לא
האם אחת ממטרות הנסיעה היא לצורך טיפול רפואי?: כן
האם אחת ממטרות הנסיעה היא לצורך טיפול רפואי?: לא
האם אתה שוהה בחו"ל כרגע?: כן
האם אתה שוהה בחו"ל כרגע?: לא
במידה ושוהה בחו"ל, האם מבוטח או היית מבוטח בחברת ביטוח אחרת?: כן
במידה ושוהה בחו"ל, האם מבוטח או היית מבוטח בחברת ביטוח אחרת?: לא
אם היית מבוטח כבר, באיזו חברה זה היה?
במידה והיית מבוטח בחברה אחרת, עד איזה תאריך?
האם אירע אירוע רפואי מרגע יציאתך מהארץ?: כן
האם אירע אירוע רפואי מרגע יציאתך מהארץ?: לא
אם היו אירועים רפואיים בזמן השהות שלך בחו"ל, אנא פרט על מה.
מחיקה
שלח טופס
שלח טופס
דלג לתוכן
// ידידים