הטופס נוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד. יש למלא טופס זה באופן מדויק ושלם.
_____________________________________

הצהרה:
הריני מבקש להקפיא את פוליסות ביטוח הרכב על פי תנאי הפוליסות.
ידוע לי כי הקפאת הפוליסות הינה בכפוף לעמידה בתנאי הפוליסות בלבד.

_____________________________________

לתשומת לבך,
לאחר מילוי הטופס ושליחתו אלינו.
ככל וישנו צורך בהשלמת מסמכים, אנו נבקש בדוא"ל חוזר את השלמתם על ידך כדי לטפל בבקשת ההקפאה בהקדם מול חברת הביטוח.
_____________________________________