שאלון לבקשה להתאמות לסטודנט/ית זכאי/ת

נא למלא את כל הפרטים ולצרף מסמכים רפואיים/משפטיים מתאימים

פרטים אישיים

לומד לתואר:

שנת לימוד לתואר:

נא לסמן את ההתאמות המבוקשות

בן זוג (של סטודנט/ית שהוא בעצמו סטודנט) – סעיף ח' בנוהל הורות

סטודנט הורה מטפל עיקרי (לא בן זוג של יולדת/סטודנטית שילדה) לאחר שנולד לו ילד או בעקבות אימוץ, קבלת ילד למשמורת או אומנה (סעיף ג)

סטודנטית הנמצאת בטיפולי פוריות (סעיף א הגדרות,2 וסעיף ג1)

סטודנטית הנמצאת בשמירת הריון