מילוי טופס מקוון: - טופס בקשה לביטול ביטוח חובה בחברת הראל/שירביט לרכב שלא נמכר והבעלות עליו לא הועברה לאחר

חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.

על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן

נא כתבו את שמכם בראשי תיבות (שתי אותיות)

החתימה הנגישה מיועדת למשתמשים עם מוגבלות
שאינם יכולים לחתום באמצעות העכבר

גודל קובץ עד 10MB

נא בחרו תמונה או צלמו אותה

במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".